Schadeformulier
Nr.SCH-2026-0110
1. Algemene gegevens
| Inspectiedatum | 14-7-2026 | Tijd | 16:00 — 16:30 |
| Adres | A12, km 45, 3900 AA Veenendaal | Grondslag inspectie | Aanrijding met een ander voertuig |
2. Object van inspectie
| Objecttype | Personenauto | Objectnaam | Ford Fiesta 1.0 EcoBoost |
| Technische staat | niet ingevuld | Kilometerstand / Bedrijfsuren | 78000 |
| Releasedatum | 1-8-2018 | Start bedrijf | 1-9-2018 |
3. Inspectieomstandigheden
4. Inspectiebevindingen
| Nr. | Schadebeschrijving | Foto |
|---|---|---|
| 1 | - 20 | niet ingevuld |
| 2 | - 10 | niet ingevuld |
5. Aanvullende gegevens
| Identificatie uitgevoerd | Kenteken: 3-PQR-67 |
| Opmerkingen aanwezig | Toedracht: kop-staartbotsing, veroorzaakt door de andere partij. |