Überprüfungsprotokoll Gasleitung
Nr.ÜP-2025-0038
Titel des Überprüfungsprotokolls für die Gasleitung.
1. Allgemeine Angaben
Erfassen Sie Prüfdatum, Standort und Anlass der Überprüfung.
| Datum der Besichtigung | 30.3.2025 | Adresse | Am Markt 4, 38100 Braunschweig |
| Grundlage der Besichtigung | Wiederkehrende Prüfung |
2. Besichtigungsobjekt
Identifizieren Sie die überprüfte Gasleitung.
| Name des Objekts | Gasleitung Am Markt 4 | Technischer Zustand | nicht ausgefüllt |
3. Hauptparameter
Dokumentieren Sie die relevanten technischen Kenndaten der Leitung.
| Leitungsnummer | GL-2015-078 | Prüfart | Sichtprüfung, Dichtheitsprüfung, Funktionsprüfung |
4. Besichtigungsbedingungen
Halten Sie Umgebungsbedingungen fest, die die Überprüfung beeinflussen.
5. Feststellungen
Listen Sie Feststellungen auf, die bei der Überprüfung gemacht wurden.
| Nr. | Schadensbeschreibung | Fotos |
|---|---|---|
| 1 | - | nicht ausgefüllt |
6. Zusätzliche Angaben
Geben Sie das Gesamtergebnis der Überprüfung an.
| Identifikation wurde durchgeführt | Gasleitung im gesamten Gebäude |
| Es gibt Bemerkungen | Die Überprüfung umfasste Sicht-, Dichtheits- und Funktionsprüfung. |
7. Teilnehmer der Besichtigung
Erfassen Sie Prüfer und Betreiber.
| Nr. | Name | Position / Status | Kommentar |
|---|---|---|---|
| 1 | Ralf Schneider | Prüfer | Durchführung der Überprüfung |
| 2 | Ingrid Koch | Betreiberin | Kenntnisnahme |
Unterschriften
Bestätigen Sie die Überprüfung durch Unterschriften.