Sicherheitsprüfprotokoll
Nr.SP-2026-023
Titel des Sicherheitsprüfprotokolls
1. Allgemeine Angaben
Erfassen Sie das Prüfdatum, den Standort, die Prüfart und den Prüfer.
| Datum der Besichtigung | 14.7.2026 | Adresse | Gewerbepark 5, 90411 Nürnberg |
| Grundlage der Besichtigung | Betriebssicherheitsverordnung, DGUV Vorschrift 3 |
2. Besichtigungsobjekt
Identifizieren Sie die geprüfte Anlage mit Typ und Bezeichnung.
| Anlagentyp | Elektrische Anlage | Anlagenbezeichnung | Notstromverteilung NSV-2 |
| Technischer Zustand | nicht ausgefüllt |
3. Hauptparameter
Listen Sie die durchgeführten Sicherheitschecks als Checkliste auf.
| Bemessungsspannung | 400 | Bemessungsstrom | 63 |
| Absicherung | B16 |
4. Feststellungen
Dokumentieren Sie festgestellte Mängel und Beobachtungen.
| Nr. | Schadensbeschreibung | Fotos |
|---|---|---|
| 1 | - | nicht ausgefüllt |
| 2 | - | nicht ausgefüllt |
5. Zusätzliche Angaben
Fassen Sie das Gesamtergebnis und Anmerkungen zusammen.
| Identifikation wurde durchgeführt | Die Anlage wurde anhand der vorgelegten Unterlagen und der örtlichen Besichtigung identifiziert. |
| Es gibt Bemerkungen | Die Sicherheitsprüfung ergab keine sicherheitsrelevanten Mängel. |
6. Teilnehmer der Besichtigung
Erfassen Sie die an der Prüfung beteiligten Personen.
| Nr. | Name | Position / Status | Kommentar |
|---|---|---|---|
| 1 | Jürgen Weber | Elektrofachkraft | Prüfer |
| 2 | Sabine Hoffmann | Betreiberin | Kenntnisnahme |
Unterschriften
Unterschriften zur Bestätigung der Prüfung.