Berita Acara

Buat Surat Pernyataan Laik Operasi

Gunakan template online untuk menyusun surat pernyataan laik operasi. Catat identitas pemilik, identifikasi instalasi, dan pernyataan kelayakan.

Mulai buat surat pernyataan Anda

Lihat Semua Template

Berita Acara

Pratinjau Dokumen

Lihat struktur, bagian, dan kolom sebelum mulai mengisi.

Surat Pernyataan Laik Operasi

No.SPLO-2026-0714-007

1. Informasi Umum

Tanggal inspeksi14/7/2026 AlamatJl. Raya Pembangkit No. 88, Kec. Cilegon, Kota Cilegon, Banten
Dasar inspeksiBerdasarkan Laporan Uji Laik Operasi No. LUL-2026-0714-001

2. Objek Pemeriksaan

Nama objekPLTU Cilegon Unit 2 Kondisi teknisbelum diisi

3. Parameter Utama

Nama InstalasiPLTU Cilegon Unit 2 Jenis InstalasiTermal
Kapasitas Instalasi100

4. Informasi Tambahan

Identifikasi dilakukanPernyataan dibuat oleh pemilik instalasi.
Ada catatanPemilik menyatakan instalasi laik operasi.

5. Pihak yang Terlibat

No.Nama lengkapJabatan / statusKomentar
1Andi WijayaManager OperasionalMewakili pemilik instalasi.
2Ir. Budi Santoso, MTInspektur Listrik MadyaMenyaksikan pernyataan.

Tanda Tangan

______________________________
Andi Wijaya, Manager Operasional
______________________________
Andi Wijaya
______________________________
Ir. Budi Santoso, MT

Berita Acara

Tujuan dan Tata Cara Pembuatan Dokumen

Apa itu Surat Pernyataan Laik Operasi?

Surat pernyataan laik operasi adalah dokumen administratif yang menyatakan bahwa suatu instalasi listrik telah diperiksa dan dinyatakan laik operasi. Surat ini mencakup identitas pemilik, identifikasi instalasi, dan pernyataan kelayakan.

Mengapa Menggunakan Template Ini?

Template ini membantu Anda menyusun surat pernyataan laik operasi dengan format yang jelas dan profesional. Anda dapat mengisi data pemilik, instalasi, dan pernyataan dengan mudah.

Siapa yang Membutuhkan Dokumen Ini?

Dokumen ini diperlukan oleh pemilik instalasi listrik sebagai bagian dari persyaratan administratif untuk penerbitan SLO. Surat ini juga dapat digunakan oleh pejabat terkait.

Persyaratan Penerbitan SLO

Surat pernyataan ini digunakan sebagai salah satu persyaratan administratif sebelum SLO diterbitkan.

Dokumen Pendukung

Surat ini dapat menjadi dokumen pendukung dalam proses pengajuan izin operasi instalasi listrik.

Audit Administratif

Dokumen ini dapat digunakan dalam audit administratif untuk memverifikasi kelayakan operasi.

Arsip Perusahaan

Surat pernyataan ini dapat disimpan sebagai arsip perusahaan untuk keperluan dokumentasi.

  1. 1

    Isi Identitas Pemilik

    Lengkapi identitas pemilik instalasi seperti nama, alamat, dan nomor identitas.

  2. 2

    Identifikasi Instalasi

    Catat informasi instalasi seperti nama, lokasi, jenis, kapasitas, dan nomor SLO jika sudah ada.

  3. 3

    Buat Pernyataan

    Tulis pernyataan bahwa instalasi telah diperiksa dan dinyatakan laik operasi. Cantumkan tanggal pernyataan.

  4. 4

    Tandatangani

    Surat pernyataan ditandatangani oleh pemilik dan pejabat terkait sebagai persetujuan.

Generator Laporan Foto

Gunakan generator laporan foto untuk menyusun dokumen pendukung seperti laporan inspeksi yang menjadi dasar pernyataan laik operasi.

Buat Laporan Foto

Aplikasi Dokumentasi Foto Mobile

Manfaatkan aplikasi mobile untuk mengambil foto instalasi yang diperlukan sebagai bukti pendukung.

Aplikasi Seluler

Bagian Dokumen

Klik bagian untuk menuju ke bagian tersebut dalam contoh dokumen.

Informasi Umum

Mencatat tanggal, lokasi, dan dasar penerbitan surat pernyataan.

Objek Pemeriksaan

Mengidentifikasi instalasi yang dinyatakan laik operasi.

Parameter Utama

Mencatat kapasitas dan jenis instalasi.

Informasi Tambahan

Menyediakan ruang untuk isi pernyataan dan catatan.

Pihak yang Terlibat

Mencantumkan nama dan peran pemilik serta pejabat terkait.

Tanda Tangan

Mengumpulkan tanda tangan pemilik dan pejabat sebagai persetujuan.

Kolom dan Bidang Dokumen

Informasi Umum

Tanggal inspeksi
Tanggal surat pernyataan dibuat.
Alamat
Lokasi instalasi yang dinyatakan laik.
Dasar inspeksi
Dasar atau referensi penerbitan surat pernyataan.

Objek Pemeriksaan

Nama objek
Nama instalasi atau pembangkit.
Kondisi teknis
Kondisi teknis instalasi.

Pihak yang Terlibat

No.
Nomor urut peserta.
Nama lengkap
Nama lengkap peserta.
Jabatan / status
Jabatan atau peran dalam pernyataan.
Komentar
Catatan tambahan mengenai peserta.

Pertanyaan yang Sering Diajukan tentang Laporan Foto dan Tabel Foto

Apa perbedaan surat pernyataan laik operasi dengan SLO?

Surat pernyataan laik operasi adalah pernyataan dari pemilik bahwa instalasi laik, sedangkan SLO adalah sertifikat resmi yang diterbitkan oleh lembaga berwenang setelah verifikasi.

Apakah surat pernyataan ini wajib?

Kewajiban surat pernyataan ini tergantung pada regulasi yang berlaku. Template ini membantu menyusun dokumen yang mungkin diperlukan dalam proses SLO.

Informasi apa saja yang harus diisi?

Informasi yang harus diisi meliputi identitas pemilik, identifikasi instalasi, isi pernyataan, dan tanggal pernyataan.

Apakah template ini dapat digunakan untuk semua jenis instalasi?

Ya, template ini dapat digunakan untuk berbagai jenis instalasi listrik. Sesuaikan dengan kebutuhan.

Buat Dokumen Online

Isi data pemeriksaan dan hasilkan dokumen siap unduh.