Berita Acara

Surat Keterangan Bebas Radiasi

Buat surat keterangan bebas radiasi secara online. Nyatakan bahwa suatu objek atau area bebas dari radiasi berbahaya setelah pemeriksaan radiasi.

Mulai buat surat keterangan bebas radiasi sekarang

Lihat Semua Template

Berita Acara

Pratinjau Dokumen

Lihat struktur, bagian, dan kolom sebelum mulai mengisi.

Surat Keterangan Bebas Radiasi

No.SKBR-2026-0714

1. Informasi Umum

Tanggal inspeksi14/7/2026 AlamatJl. Kesehatan No. 12, Jakarta Selatan
Dasar inspeksiPermintaan pemilik fasilitas
Ahli Drs. Haryanto, M.Si , Petugas Proteksi Radiasi

2. Objek Pemeriksaan

Jenis objekPeralatan Medis Nama objekPesawat Sinar-X Mobile

3. Parameter Utama

Jenis ObjekPeralatan Medis Hasil Pengukuran0.05
Batas Aman0.5

4. Informasi Tambahan

Identifikasi dilakukanRuang radiologi
Ada catatanPengukuran radiasi dilakukan dengan alat surveymeter yang terkalibrasi.

5. Pihak yang Terlibat

No.Nama lengkapJabatan / statusKomentar
1Drs. Haryanto, M.SiPetugas Proteksi RadiasiMelakukan pengukuran radiasi.
2dr. Ratna DewiKepala Instalasi RadiologiMenyaksikan pengukuran.

Tanda Tangan

______________________________
Drs. Haryanto, M.Si, Petugas Proteksi Radiasi
______________________________
Drs. Haryanto, M.Si
______________________________
dr. Ratna Dewi

Berita Acara

Tujuan dan Tata Cara Pembuatan Dokumen

Tujuan Surat

Surat keterangan ini digunakan untuk menyatakan bahwa suatu objek atau area bebas dari radiasi berbahaya setelah pemeriksaan radiasi. Dokumen ini mencatat hasil pengukuran dan pernyataan resmi.

Isi Surat

Surat mencakup informasi objek, hasil pemeriksaan radiasi, pernyataan bebas radiasi, dan tanda tangan petugas proteksi radiasi serta pemilik fasilitas.

Manfaat Penggunaan

Dengan template ini, Anda dapat membuat surat keterangan bebas radiasi yang profesional. Dokumen ini dapat digunakan untuk keperluan administratif atau kepatuhan.

Permintaan atau Jadwal Berkala

Surat ini digunakan untuk pemeriksaan radiasi secara berkala atau atas permintaan pihak terkait.

Kepatuhan Regulasi

Surat ini dapat digunakan untuk menunjukkan kepatuhan terhadap standar keselamatan radiasi.

Administrasi Fasilitas

Dokumen ini dapat digunakan untuk keperluan administrasi fasilitas yang menggunakan peralatan radiasi.

Audit Keselamatan

Surat ini dapat digunakan dalam audit keselamatan untuk memastikan area bebas dari radiasi berbahaya.

  1. 1

    Persiapan

    Siapkan dokumen surat dan pastikan alat ukur radiasi tersedia.

  2. 2

    Pengukuran

    Lakukan pengukuran radiasi pada objek atau area, catat hasil dan metode.

  3. 3

    Evaluasi

    Evaluasi hasil pengukuran terhadap batas aman yang berlaku.

  4. 4

    Penerbitan Surat

    Susun surat keterangan berdasarkan hasil pemeriksaan, kemudian minta tanda tangan petugas dan pemilik.

Generator Laporan Foto

Gunakan generator laporan foto untuk menyusun surat keterangan bebas radiasi dengan lampiran foto alat ukur dan area.

Buat Laporan Foto

Aplikasi Dokumentasi Foto Mobile

Manfaatkan aplikasi mobile untuk mengambil foto alat ukur dan area pengukuran di lapangan.

Aplikasi Seluler

Bagian Dokumen

Klik bagian untuk menuju ke bagian tersebut dalam contoh dokumen.

Informasi Umum

Mencatat tanggal terbit, lokasi objek, dasar pemeriksaan, dan petugas proteksi radiasi.

Objek Pemeriksaan

Mengidentifikasi objek atau area yang diperiksa radiasinya, termasuk jenis dan nama objek.

Parameter Utama

Mencatat hasil pengukuran radiasi, metode, alat ukur, dan batas aman yang digunakan.

Informasi Tambahan

Menyatakan secara resmi bahwa objek bebas dari radiasi berbahaya berdasarkan hasil pemeriksaan.

Pihak yang Terlibat

Mencantumkan petugas proteksi radiasi dan pemilik fasilitas yang terlibat.

Tanda Tangan

Mengumpulkan tanda tangan petugas proteksi radiasi dan pemilik fasilitas.

Kolom dan Bidang Dokumen

Informasi Umum

Tanggal inspeksi
Tanggal penerbitan surat keterangan.
Alamat
Lokasi atau alamat objek yang diperiksa.
Dasar inspeksi
Dasar atau peraturan yang menjadi acuan pemeriksaan radiasi.
Ahli
Nama petugas proteksi radiasi yang melakukan pemeriksaan.

Objek Pemeriksaan

Jenis objek
Jenis objek yang diperiksa, misalnya fasilitas industri atau peralatan medis.
Nama objek
Nama objek atau area yang diperiksa radiasinya.

Pihak yang Terlibat

No.
Nomor urut peserta.
Nama lengkap
Nama lengkap peserta.
Jabatan / status
Jabatan atau peran peserta.
Komentar
Catatan tambahan mengenai peserta.

Pertanyaan yang Sering Diajukan tentang Laporan Foto dan Tabel Foto

Apa itu surat keterangan bebas radiasi?

Surat keterangan bebas radiasi adalah dokumen yang menyatakan bahwa suatu objek atau area bebas dari radiasi berbahaya setelah pemeriksaan radiasi.

Bagaimana cara membuat surat dengan template ini?

Anda dapat membuka template di editor online, mengisi informasi objek, hasil pemeriksaan, dan pernyataan. Setelah selesai, Anda dapat mengekspor dokumen.

Apakah template ini cocok untuk pemeriksaan berkala?

Ya, template ini dapat digunakan untuk pemeriksaan radiasi secara berkala atau atas permintaan.

Apakah saya bisa menambahkan foto dokumentasi?

Tentu, template ini menyediakan bagian untuk lampiran foto. Anda dapat mengunggah foto alat ukur dan area pengukuran.

Siapa saja yang dapat menandatangani surat ini?

Surat ini dapat ditandatangani oleh petugas proteksi radiasi dan pemilik fasilitas. Template ini menyediakan kolom tanda tangan untuk kedua pihak.

Buat Dokumen Online

Isi data pemeriksaan dan hasilkan dokumen siap unduh.