Formulir

Formulir Inspeksi Gas Tambang

Catat konsentrasi gas berbahaya di tambang bawah tanah dengan formulir inspeksi yang terstruktur. Dokumentasikan pengukuran, temuan, dan tindakan.

Buat formulir inspeksi gas tambang Anda sekarang dengan mengisi data di editor online.

Lihat Semua Template

Formulir

Pratinjau Dokumen

Lihat struktur, bagian, dan kolom sebelum mulai mengisi.

Formulir Inspeksi Gas Tambang

No.FRM-GAS-2026-0033

1. Informasi Umum

Tanggal inspeksi14/7/2026 Waktu7.00 — 8.00
AlamatTambang Bawah Tanah Blok C, PT Kaltim Prima Coal Dasar inspeksiInspeksi rutin setiap shift
Ahli Andi Wijaya , Petugas K3

2. Objek Pemeriksaan

Jenis objekTambang Bawah Tanah Nama objekTambang Bawah Tanah Blok C
Kondisi teknisbelum diisi

3. Pengukuran Gas

Konsentrasi CH40.5 Konsentrasi CO10
Konsentrasi H2S5 Konsentrasi O220.9

4. Kondisi Pemeriksaan

Kondisi inspeksi belum dipilih.

5. Temuan dan Tindakan

No.Deskripsi kerusakanFoto
1-belum diisi
2-belum diisi

6. Informasi Tambahan

Identifikasi dilakukanArea kerja shift pagi
Ada catatanKonsentrasi gas dalam batas normal, tidak ada temuan berbahaya.

7. Simbol dan Singkatan

Simbol dan singkatan belum dipilih

8. Pihak yang Terlibat

No.Nama lengkapJabatan / statusKomentar
1Andi WijayaPetugas K3Melakukan inspeksi
2Budi SantosoPengawasMengawasi inspeksi

Tanda Tangan

______________________________
Andi Wijaya, Petugas K3
______________________________
Andi Wijaya
______________________________
Budi Santoso

Formulir

Tujuan dan Tata Cara Pembuatan Dokumen

Apa itu Formulir Inspeksi Gas Tambang?

Formulir inspeksi gas tambang adalah dokumen yang digunakan untuk mencatat konsentrasi gas berbahaya di tambang bawah tanah. Formulir ini mencakup pengukuran gas, temuan, dan tindakan yang diambil.

Mengapa Formulir Ini Penting?

Formulir ini membantu memastikan keselamatan pekerja tambang dengan memantau kadar gas berbahaya seperti metana, karbon monoksida, dan hidrogen sulfida. Pencatatan yang akurat memungkinkan tindakan cepat jika ambang batas terlampaui.

Siapa yang Menggunakan Formulir Ini?

Petugas K3 dan pengawas tambang menggunakan formulir ini untuk melakukan inspeksi rutin setiap shift. Formulir ini juga menjadi bukti kepatuhan terhadap prosedur keselamatan.

Inspeksi Setiap Shift

Formulir ini digunakan setiap shift untuk memantau konsentrasi gas di area tambang. Ini memastikan kondisi aman sebelum pekerja memulai aktivitas.

Tanggap Darurat

Jika terjadi peningkatan gas berbahaya, formulir ini digunakan untuk mencatat pengukuran dan tindakan yang diambil. Ini membantu dalam penanganan darurat.

Audit Keselamatan

Formulir inspeksi gas menjadi bagian dari audit keselamatan untuk memastikan prosedur K3 diikuti. Ini penting untuk kepatuhan regulasi.

Pelaporan Kepatuhan

Formulir ini digunakan untuk melaporkan hasil inspeksi gas kepada manajemen dan otoritas terkait. Ini menunjukkan komitmen terhadap keselamatan.

  1. 1

    Persiapan

    Buka template formulir inspeksi gas tambang di editor online dan isi informasi umum seperti lokasi tambang, tanggal, dan waktu inspeksi.

  2. 2

    Pengukuran Gas

    Lakukan pengukuran konsentrasi gas di berbagai titik. Catat jenis gas, konsentrasi, lokasi, waktu, dan alat ukur yang digunakan.

  3. 3

    Temuan dan Tindakan

    Catat temuan dan tindakan yang diambil jika ada gas berbahaya. Berikan rekomendasi untuk perbaikan atau pencegahan.

  4. 4

    Dokumentasi

    Ambil foto area gas berbahaya dan alat ukur sebagai bukti. Lampirkan foto ke formulir.

  5. 5

    Persetujuan

    Mintalah tanda tangan petugas K3 dan pengawas sebagai persetujuan. Formulir siap digunakan.

Generator Laporan Foto

Gunakan generator laporan foto untuk membuat formulir inspeksi gas tambang dengan mudah. Template ini menyediakan struktur yang jelas dan dapat disesuaikan dengan kebutuhan Anda.

Buat Laporan Foto

Aplikasi Dokumentasi Foto Mobile

Aplikasi dokumentasi foto mobile membantu Anda mengambil foto area gas berbahaya dan alat ukur. Foto-foto ini dapat dilampirkan ke formulir.

Aplikasi Seluler

Bagian Dokumen

Klik bagian untuk menuju ke bagian tersebut dalam contoh dokumen.

Informasi Umum

Mencatat tanggal, waktu, lokasi tambang, dan petugas K3 yang melakukan inspeksi.

Objek Pemeriksaan

Mengidentifikasi tambang bawah tanah yang diinspeksi.

Pengukuran Gas

Mencatat data pengukuran konsentrasi gas berbahaya di berbagai titik.

Kondisi Pemeriksaan

Mencatat kondisi ventilasi dan lingkungan yang mempengaruhi pengukuran.

Temuan dan Tindakan

Mendokumentasikan temuan gas berbahaya dan tindakan yang diambil.

Informasi Tambahan

Menyajikan kesimpulan dan rekomendasi tindak lanjut.

Simbol dan Singkatan

Menjelaskan singkatan gas yang digunakan dalam formulir.

Pihak yang Terlibat

Mencantumkan petugas K3 dan pengawas.

Tanda Tangan

Mengumpulkan tanda tangan petugas K3 dan pengawas sebagai persetujuan.

Kolom dan Bidang Dokumen

Informasi Umum

Tanggal inspeksi
Tanggal pelaksanaan inspeksi gas.
Waktu
Waktu inspeksi dilakukan.
Alamat
Lokasi tambang bawah tanah.
Dasar inspeksi
Dasar atau alasan dilakukannya inspeksi.
Ahli
Nama petugas K3 yang melakukan inspeksi.

Objek Pemeriksaan

Jenis objek
Jenis objek, yaitu tambang bawah tanah.
Nama objek
Nama atau identifikasi tambang.
Kondisi teknis
Kondisi umum tambang saat inspeksi.

Temuan dan Tindakan

No.
Nomor urut temuan.
Elemen
Lokasi atau titik pengukuran gas.
Cacat
Jenis gas berbahaya yang ditemukan.
Deskripsi kerusakan
Penjelasan rinci mengenai temuan.
Jenis perbaikan
Tindakan yang diambil atau direkomendasikan.
Foto
Foto dokumentasi area gas berbahaya.

Pihak yang Terlibat

No.
Nomor urut peserta.
Nama lengkap
Nama lengkap peserta.
Jabatan / status
Peran atau jabatan peserta.
Komentar
Catatan tambahan dari peserta.

Pertanyaan yang Sering Diajukan tentang Laporan Foto dan Tabel Foto

Gas apa saja yang biasanya diukur dalam inspeksi gas tambang?

Gas yang umum diukur meliputi metana (CH4), karbon monoksida (CO), hidrogen sulfida (H2S), dan oksigen (O2). Konsentrasi gas-gas ini dicatat dalam formulir.

Bagaimana cara membuat formulir inspeksi gas tambang secara online?

Anda dapat menggunakan template formulir inspeksi gas tambang di Photo-reports.online. Buka template, isi data pengukuran, tambahkan foto, dan tanda tangan. Setelah selesai, Anda dapat mengekspor dokumen.

Apakah formulir ini dapat digunakan untuk kepatuhan K3?

Ya, formulir inspeksi gas tambang dapat digunakan sebagai bukti kepatuhan terhadap prosedur keselamatan kerja. Namun, kepatuhan penuh tetap bergantung pada regulasi yang berlaku.

Siapa yang biasanya menandatangani formulir inspeksi gas?

Formulir biasanya ditandatangani oleh petugas K3 yang melakukan inspeksi dan pengawas tambang. Tanda tangan ini menunjukkan persetujuan terhadap hasil inspeksi.

Apakah formulir ini wajib digunakan setiap shift?

Kewajiban penggunaan formulir tergantung pada kebijakan perusahaan dan regulasi tambang. Namun, inspeksi gas setiap shift adalah praktik keselamatan yang umum.

Buat Dokumen Online

Isi data pemeriksaan dan hasilkan dokumen siap unduh.