Daftar Periksa

Checklist Inspeksi Ventilasi Tambang

Gunakan template checklist ini untuk mendokumentasikan inspeksi sistem ventilasi tambang bawah tanah secara terstruktur. Catat kondisi komponen, hasil pengukuran udara, temuan, dan foto pendukung.

Buka template di editor online dan lengkapi data inspeksi ventilasi Anda.

Lihat Semua Template

Seluruh siklus inspeksi — dalam satu layanan

Foto objek di aplikasi seluler, lengkapi berita acara inspeksi dari templat, dan unduh laporan foto jadi dalam Word atau PDF.

1

Aplikasi Dokumentasi Foto Mobile

Manfaatkan aplikasi mobile untuk mengambil foto di lapangan dan langsung melampirkannya ke checklist. Mempercepat proses dokumentasi dan mengurangi risiko kehilangan data.

Aplikasi Seluler
2

Berita acara inspeksi

Lengkapi dokumen dari templat ini: bagian, kolom, dokumentasi foto, dan tanda tangan.

3

Generator Laporan Foto

Gunakan generator laporan foto untuk menyusun dokumentasi visual inspeksi ventilasi secara otomatis. Unggah foto komponen dan alat ukur, lalu buat laporan yang rapi.

Buat Laporan Foto

Daftar Periksa

Pratinjau Dokumen

Lihat struktur, bagian, dan kolom sebelum mulai mengisi.

Checklist Inspeksi Ventilasi Tambang

No.CHK-VNT-2026-0021

1. Informasi Umum

Informasi umum meliputi identitas perusahaan, lokasi tambang, tanggal inspeksi, dan nama pemeriksa, yang dicatat berdasarkan data administrasi perusahaan dan wawancara dengan pihak pengelola tambang.

Tanggal inspeksi14/7/2026 Waktu6.30 — 7.30
AlamatTambang Bawah Tanah Blok C, PT Kaltim Prima Coal

Data umum telah diverifikasi dan sesuai dengan dokumen yang berlaku.

2. Objek Pemeriksaan

Objek inspeksi adalah seluruh area kerja tambang bawah tanah, termasuk lubang bukaan, ventilasi, sistem transportasi, dan fasilitas pendukung lainnya, yang diperiksa secara visual dan melalui pengukuran langsung.

Nama objekSistem Ventilasi Utama

Objek inspeksi telah diidentifikasi dan dipetakan sesuai dengan peta tambang yang tersedia.

3. Pemeriksaan Komponen

Parameter utama yang diperiksa meliputi dimensi lubang bukaan, kemiringan, kedalaman, dan kondisi geoteknik, yang diukur menggunakan alat ukur standar dan dibandingkan dengan desain tambang.

Kondisi Kipas Kondisi Ducting
Kecepatan Udara2.5 Arah AliranMenuju area kerja

Parameter utama yang diukur menunjukkan kesesuaian dengan desain, dengan toleransi yang masih dalam batas yang diizinkan.

4. Pengukuran Udara

Parameter tambahan yang diperiksa meliputi kualitas udara, suhu, kelembaban, dan kebisingan di area kerja, yang diukur menggunakan instrumen lingkungan kerja.

Lokasi Pengukuran: Titik A Waktu Pengukuran: 06:45

Parameter tambahan berada dalam batas ambang yang ditetapkan untuk kesehatan dan keselamatan kerja.

5. Kondisi Pemeriksaan

Kondisi umum area kerja dinilai berdasarkan kebersihan, pencahayaan, tanda peringatan, dan kelayakan infrastruktur, dengan mengacu pada standar operasional prosedur (SOP) perusahaan.

Kondisi inspeksi belum dipilih.

Kondisi umum area kerja secara keseluruhan baik, namun ditemukan beberapa area yang memerlukan perbaikan kecil.

6. Temuan dan Tindakan

Mendokumentasikan temuan inspeksi dan tindakan yang diambil.

No.Deskripsi kerusakanFoto
1-belum diisi
2-belum diisi

7. Informasi Tambahan

Menyediakan ruang untuk rekomendasi dan catatan tambahan.

Identifikasi dilakukanSistem Ventilasi Utama
Ada catatanSistem ventilasi berfungsi baik, kecepatan udara memenuhi standar.

8. Pihak yang Terlibat

Mencatat petugas ventilasi dan pengawas yang terlibat.

No.Nama lengkapJabatan / statusKomentar
1Andi WijayaPetugas VentilasiMelakukan inspeksi
2Budi SantosoPengawasMengawasi inspeksi

Tanda Tangan

Tanda tangan para pihak yang terlibat dalam inspeksi dibubuhkan sebagai bukti persetujuan dan tanggung jawab atas hasil pemeriksaan.

______________________________
Andi Wijaya, Petugas Ventilasi
______________________________
Andi Wijaya
______________________________
Budi Santoso

Seluruh pihak yang terlibat telah menandatangani dokumen ini sebagai tanda persetujuan.

Daftar Periksa

Tujuan dan Tata Cara Pembuatan Dokumen

Tujuan Checklist

Checklist ini dirancang untuk memastikan pemeriksaan sistem ventilasi tambang bawah tanah dilakukan secara menyeluruh dan terdokumentasi. Dokumen ini membantu mencatat kondisi komponen seperti kipas dan ducting, serta hasil pengukuran kecepatan dan arah aliran udara.

Struktur Dokumen

Template ini terdiri dari bagian informasi umum, pemeriksaan komponen, pengukuran udara, temuan dan tindakan, dokumentasi foto, serta persetujuan. Setiap bagian dapat diisi sesuai kondisi aktual di lapangan.

Fleksibilitas Penggunaan

Checklist ini dapat digunakan untuk inspeksi rutin setiap shift atau inspeksi khusus. Anda dapat menyesuaikan komponen yang diperiksa dan titik pengukuran sesuai kebutuhan tambang.

Inspeksi Shift

Checklist ini digunakan oleh petugas ventilasi untuk memeriksa sistem ventilasi pada setiap shift. Hasilnya menjadi catatan kondisi operasional harian.

Audit K3 Tambang

Dokumen ini dapat menjadi bagian dari audit keselamatan dan kesehatan kerja (K3) tambang. Data pengukuran dan temuan membantu mengevaluasi kepatuhan terhadap standar ventilasi.

Tindak Lanjut Temuan

Temuan yang dicatat dalam checklist dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan perbaikan atau tindakan pencegahan. Rekomendasi yang diisi membantu prioritas tindakan.

Dokumentasi Bukti

Foto-foto yang dilampirkan memberikan bukti visual kondisi komponen dan alat ukur. Dokumentasi ini berguna untuk verifikasi dan analisis lebih lanjut.

  1. 1

    Persiapan

    Siapkan alat ukur kecepatan udara dan pastikan akses ke lokasi ventilasi.

  2. 2

    Pemeriksaan Komponen

    Periksa kondisi kipas, ducting, dan komponen lainnya secara visual. Catat kondisi dan tambahkan foto jika diperlukan.

  3. 3

    Pengukuran Udara

    Lakukan pengukuran kecepatan dan arah aliran udara di titik-titik yang telah ditentukan. Catat hasil pengukuran beserta waktu.

  4. 4

    Pencatatan Temuan

    Dokumentasikan setiap temuan, tindakan yang diambil, dan rekomendasi. Pastikan semua data terisi lengkap.

  5. 5

    Persetujuan

    Mintakan tanda tangan petugas ventilasi dan pengawas untuk mengesahkan hasil inspeksi.

Generator Laporan Foto

Gunakan generator laporan foto untuk menyusun dokumentasi visual inspeksi ventilasi secara otomatis. Unggah foto komponen dan alat ukur, lalu buat laporan yang rapi.

Buat Laporan Foto

Aplikasi Dokumentasi Foto Mobile

Manfaatkan aplikasi mobile untuk mengambil foto di lapangan dan langsung melampirkannya ke checklist. Mempercepat proses dokumentasi dan mengurangi risiko kehilangan data.

Aplikasi Seluler

Bagian Dokumen

Klik bagian untuk menuju ke bagian tersebut dalam contoh dokumen.

Informasi Umum

Informasi umum meliputi identitas perusahaan, lokasi tambang, tanggal inspeksi, dan nama pemeriksa, yang dicatat berdasarkan data administrasi perusahaan dan wawancara dengan pihak pengelola tambang.

Objek Pemeriksaan

Objek inspeksi adalah seluruh area kerja tambang bawah tanah, termasuk lubang bukaan, ventilasi, sistem transportasi, dan fasilitas pendukung lainnya, yang diperiksa secara visual dan melalui pengukuran langsung.

Pemeriksaan Komponen

Parameter utama yang diperiksa meliputi dimensi lubang bukaan, kemiringan, kedalaman, dan kondisi geoteknik, yang diukur menggunakan alat ukur standar dan dibandingkan dengan desain tambang.

Pengukuran Udara

Parameter tambahan yang diperiksa meliputi kualitas udara, suhu, kelembaban, dan kebisingan di area kerja, yang diukur menggunakan instrumen lingkungan kerja.

Kondisi Pemeriksaan

Kondisi umum area kerja dinilai berdasarkan kebersihan, pencahayaan, tanda peringatan, dan kelayakan infrastruktur, dengan mengacu pada standar operasional prosedur (SOP) perusahaan.

Temuan dan Tindakan

Mendokumentasikan temuan inspeksi dan tindakan yang diambil.

Informasi Tambahan

Menyediakan ruang untuk rekomendasi dan catatan tambahan.

Pihak yang Terlibat

Mencatat petugas ventilasi dan pengawas yang terlibat.

Tanda Tangan

Tanda tangan para pihak yang terlibat dalam inspeksi dibubuhkan sebagai bukti persetujuan dan tanggung jawab atas hasil pemeriksaan.

Kolom dan Bidang Dokumen

Informasi Umum

Tanggal inspeksi
Tanggal pelaksanaan inspeksi ventilasi.
Waktu
Waktu pelaksanaan inspeksi ventilasi.
Alamat
Lokasi tambang bawah tanah yang diinspeksi.

Objek Pemeriksaan

Nama objek
Nama atau identifikasi sistem ventilasi tambang.

Temuan dan Tindakan

No.
Nomor urut temuan.
Elemen
Komponen ventilasi yang menjadi temuan.
Cacat
Jenis temuan atau masalah yang ditemukan.
Deskripsi kerusakan
Uraian rinci tentang temuan.
Jenis perbaikan
Tindakan yang diambil untuk mengatasi temuan.
Foto
Foto-foto pendukung temuan.

Pihak yang Terlibat

No.
Nomor urut peserta.
Nama lengkap
Nama petugas ventilasi atau pengawas.
Jabatan / status
Jabatan atau peran peserta.
Komentar
Catatan tambahan mengenai peran peserta.

Pertanyaan yang Sering Diajukan tentang Laporan Foto dan Tabel Foto

Apa saja komponen yang diperiksa dalam checklist ventilasi tambang?

Komponen yang umum diperiksa meliputi kipas ventilasi, ducting, dan alat ukur udara. Namun, Anda dapat menyesuaikan daftar komponen sesuai dengan sistem ventilasi yang ada di tambang.

Bagaimana cara mencatat pengukuran udara dalam template ini?

Anda dapat mencatat lokasi pengukuran, kecepatan udara dalam m/s, arah aliran, dan waktu pengukuran. Template menyediakan kolom khusus untuk data tersebut.

Apakah template ini dapat digunakan untuk inspeksi rutin?

Ya, template ini dirancang untuk inspeksi rutin setiap shift. Anda dapat menggunakannya berulang kali dengan mengisi data yang berbeda setiap kali inspeksi.

Apakah foto wajib dilampirkan dalam checklist ini?

Foto kipas dan ducting wajib dilampirkan sebagai bukti visual. Foto alat ukur diperlukan jika ada pengukuran yang mencurigakan.

Siapa saja yang perlu menandatangani checklist ini?

Checklist ini dapat ditandatangani oleh petugas ventilasi dan pengawas tambang. Tanda tangan menunjukkan bahwa hasil inspeksi telah disetujui.

Buat Dokumen Online

Isi data pemeriksaan dan hasilkan dokumen siap unduh.