Liste de contrôle

Fiche de contrôle d'équipement de protection individuelle (EPI)

Vérifiez périodiquement la conformité et l'état des équipements de protection individuelle (EPI) pour assurer la sécurité des utilisateurs. Ce modèle vous aide à réaliser des contrôles structurés.

Ouvrez le modèle et effectuez votre contrôle EPI.

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Tout le cycle d'inspection — dans un seul service

Photographiez l'objet dans l'application mobile, rédigez le procès-verbal d'inspection à partir du modèle et téléchargez le rapport photo prêt en Word ou PDF.

1

Application mobile de documentation photo

L'application mobile facilite la prise de photos lors du contrôle et leur intégration dans la fiche.

Application mobile
2

Procès-verbal d'inspection

Rédigez le document à partir de ce modèle : sections, champs, documentation photo et signatures.

3

Générateur de rapport photo

Le générateur de rapport photo vous permet d'ajouter des photos des points de contrôle et des non-conformités.

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Liste de contrôle

Aperçu du document

Examinez la structure, les sections et les champs avant de passer à la saisie.

Fiche de contrôle d'équipement de protection individuelle (EPI)

N°CTRL-EPI-2026-087

1. Renseignements généraux

Les informations générales sur l'inspection, y compris la date, le lieu et l'inspecteur, sont consignées dans cette section.

Date d'inspection14/07/2026 AdresseAtelier de maintenance, 12 rue des Usines, 75011 Paris
Expert Nadia Benali , Responsable sécurité

Les informations générales ont été complétées et vérifiées.

2. Objet de l'inspection

L'équipement de protection inspecté est identifié par son type, son numéro de série et son emplacement.

Type d'objetÉquipement de protection individuelle Nom de l'objetHarnais antichute
État techniquenon rempli Début d'exploitation10/02/2024

L'identification de l'équipement est conforme aux registres.

3. Points de contrôle

Les paramètres principaux de l'équipement (dimensions, capacité, matériaux) sont déterminés à partir de la documentation technique et de mesures directes.

Type d'EPIHarnais MarquePetzl
ModèleAVAO BOD Numéro de sériePZL-2024-001

Les paramètres mesurés correspondent aux spécifications du fabricant.

4. Défauts constatés

Les dommages éventuels sont répertoriés avec leur localisation et leur gravité.

N°Description du dommagePhotos
1-non rempli

Aucun dommage n'a été détecté.

5. Informations complémentaires

Des observations complémentaires peuvent être consignées dans cette section.

L'identification a été effectuéeHarnais antichute, marque Petzl, modèle AVAO BOD
Il y a des remarquesHarnais conforme, aucune anomalie détectée.

Aucune observation supplémentaire n'a été formulée.

6. Participants à l'inspection

Les personnes ayant participé à l'inspection sont listées avec leur fonction.

N°NomPoste / statutCommentaire
1Nadia BenaliResponsable sécuritéContrôle réalisé
2Thomas PetitUtilisateurPrésent lors du contrôle

Tous les participants ont signé le document.

Signatures

Les signatures des parties prenantes attestent de la réalisation de l'inspection.

______________________________
Nadia Benali, Responsable sécurité
______________________________
Nadia Benali
______________________________
Thomas Petit

Les signatures ont été apposées.

Liste de contrôle

Objet et procédure d'établissement du document

Un contrôle essentiel pour la sécurité

Cette fiche de contrôle permet de vérifier l'état et la conformité des EPI (casques, harnais, gants, etc.). Elle inclut l'identification de l'équipement, le contexte de l'inspection, les résultats et la décision finale.

Adaptée aux responsables sécurité

Conçue pour les responsables sécurité, elle facilite le suivi des EPI et la prise de décision (conforme, non conforme, à réformer). Les photos peuvent être ajoutées pour documenter les défauts.

Contrôles périodiques

Lors des vérifications régulières, cette fiche permet de s'assurer que les EPI sont en bon état et conformes.

Avant utilisation

Avant la mise en service d'un EPI, elle permet de vérifier son intégrité.

Après incident

Après un choc ou un incident, elle permet de décider si l'EPI doit être réformé.

  1. 1

    Identification de l'EPI

    Renseignez le type d'EPI, la marque, le numéro de série et l'utilisateur.

  2. 2

    Inspection

    Examinez l'état général, notez les défauts et les observations.

  3. 3

    Décision

    Renseignez la conformité et les actions requises, puis faites signer.

Générateur de rapport photo

Le générateur de rapport photo vous permet d'ajouter des photos des points de contrôle et des non-conformités.

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Application mobile de documentation photo

L'application mobile facilite la prise de photos lors du contrôle et leur intégration dans la fiche.

Application mobile

Sections du document

Cliquez sur une section pour y accéder dans le document modèle.

Renseignements généraux

Les informations générales sur l'inspection, y compris la date, le lieu et l'inspecteur, sont consignées dans cette section.

Objet de l'inspection

L'équipement de protection inspecté est identifié par son type, son numéro de série et son emplacement.

Points de contrôle

Les paramètres principaux de l'équipement (dimensions, capacité, matériaux) sont déterminés à partir de la documentation technique et de mesures directes.

Défauts constatés

Les dommages éventuels sont répertoriés avec leur localisation et leur gravité.

Informations complémentaires

Des observations complémentaires peuvent être consignées dans cette section.

Participants à l'inspection

Les personnes ayant participé à l'inspection sont listées avec leur fonction.

Signatures

Les signatures des parties prenantes attestent de la réalisation de l'inspection.

Champs et colonnes du document

Renseignements généraux

Date d'inspection
Date de l'inspection.
Adresse
Lieu de l'inspection.
Expert
Nom de l'inspecteur.

Objet de l'inspection

Type d'objet
Type d'EPI (casque, harnais, gants).
Nom de l'objet
Marque et modèle de l'EPI.
État technique
État général de l'EPI.
Début d'exploitation
Date de mise en service de l'EPI.

Défauts constatés

N°
Numéro du défaut.
Élément
Composant concerné (sangle, mousqueton).
Défaut
Nature du défaut.
Description du dommage
Description détaillée.
Photos
Photographies du défaut.

Participants à l'inspection

N°
Numéro du participant.
Nom
Nom du participant.
Poste / statut
Rôle ou fonction.
Commentaire
Commentaire éventuel.

Foire Aux Questions sur les Rapports Photo et Tableaux Photo

Comment utiliser cette fiche de contrôle ?

Ouvrez le modèle dans l'éditeur, remplissez les informations sur l'EPI et les résultats du contrôle, puis exportez le document.

Quels EPI peuvent être contrôlés ?

Ce modèle est générique et peut être utilisé pour différents types d'EPI : casques, harnais, gants, lunettes, etc.

Puis-je ajouter des photos ?

Oui, le modèle permet d'ajouter des photos pour documenter l'état de l'EPI et les défauts constatés.

Qui signe la fiche ?

L'inspecteur (responsable sécurité) et l'utilisateur de l'EPI peuvent signer le document.

Créez le document en ligne

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