Acta de Siniestro
N.ºSIN-2026-089
Acta de Siniestro
1. Información general
Registre la fecha, hora, lugar y tipo de siniestro.
| Fecha de inspección | 14/7/2026 | Tiempo | 14:30 — 16:00 |
| Dirección | Autovía A-4, km 12, 28001 Madrid | Motivo de la inspección | Colisión por alcance |
2. Objeto de la inspección
Identifique los vehículos implicados con matrícula, marca, modelo y propietario.
| Tipo de objeto | Turismo | Nombre del objeto | Ford Focus 1.5 TDCi |
| Kilometraje, km | 72000 |
3. Valoración de daños
Evalúe los daños de cada vehículo, incluyendo descripción, severidad y coste estimado.
| N.º | Descripción del daño | Fotos |
|---|---|---|
| 1 | - 1 | no cumplimentado |
| 2 | - 1 | no cumplimentado |
| 3 | - 1 | no cumplimentado |
4. Información adicional
Incluya la descripción del siniestro y documentos adjuntos.
| Se realizó identificación | Vehículos implicados identificados |
| Hay observaciones | Se adjuntan fotos de la escena y daños |
5. Participantes en la inspección
Registre los datos de conductores, testigos y otras partes implicadas.
| N.º | Nombre | Cargo / estado | Comentario |
|---|---|---|---|
| 1 | Juan Pérez | Conductor vehículo 1 | Conductor del Ford Focus |
| 2 | Laura García | Conductor vehículo 2 | Conductor del Seat Ibiza |
| 3 | Carlos Ruiz | Testigo | Presenció el accidente |
Firmas
Firme el perito y el representante de la aseguradora.
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María López, Perito de Seguros
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Juan Pérez
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Laura García
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Carlos Ruiz