Form

Doğal Gaz İç Tesisat Periyodik Kontrol Formu Şablonu

Bina içi doğal gaz tesisatının periyodik kontrollerini standartlaştırmak ve kayıt altına almak için bu form şablonunu kullanın. Çevrimiçi düzenleyici ile kolayca doldurun.

Bu form şablonunu açın ve periyodik kontrolü kaydedin.

Tüm denetim döngüsü — tek bir hizmette

Mobil uygulamada nesneyi fotoğraflayın, denetim tutanağını şablondan doldurun ve hazır fotoğraf raporunu Word veya PDF olarak indirin.

1

Mobil Fotoğraf Belgeleme Uygulaması

Sahada çektiğiniz kontrol fotoğraflarını mobil uygulama ile forma aktarın.

Mobil Uygulama
2

Denetim tutanağı

Belgeyi bu şablondan doldurun: bölümler, alanlar, fotoğraf belgeleme ve imzalar.

3

Fotoğraf Raporu Oluşturucu

Kontrol sırasında çektiğiniz fotoğrafları düzenleyerek forma ekleyin.

Fotoğraf Raporu Oluştur

Form

Belge Önizleme

Doldurmaya başlamadan önce belgenin yapısını, bölümlerini ve alanlarını inceleyin.

Doğal Gaz İç Tesisat Periyodik Kontrol Formu

No.DGİP-2026-0189

Doğal gaz iç tesisat periyodik kontrol formunun başlığı.

1. Genel Bilgiler

Kontrolün yapıldığı tarih ve tesisat adresi girilir.

Denetim tarihi14.07.2026 AdresAtatürk Mah. 15. Sok. No:8, 34700 Ataşehir/İstanbul

2. İnceleme Konusu

Kontrol edilen doğal gaz iç tesisatı tanımlanır.

Nesne adıKonut Doğal Gaz İç Tesisatı Teknik durumdoldurulmadı

3. Kontrol Kalemleri

Periyodik kontrol kalemleri (sızıntı, korozyon, vana vb.) ve sonuçları işaretlenir.

Sızıntı Kontrolü Korozyon Kontrolü
Vana Kontrolü Dedektör Kontrolü

4. Uygunsuzluklar

Kontrol sonucu uygun olmayan kalemler ve tespit edilen kusurlar burada listelenir.

No.Hasar açıklamasıFotoğraflar
1-doldurulmadı

5. Ek Bilgiler

Genel değerlendirme ve öneriler yazılır.

Kimlik tespiti yapıldıTesisat kimliği doğrulandı.
Açıklamalar mevcutKontrol tamamlandı, uygun bulundu.

6. Semboller ve Kısaltmalar

Formda kullanılan teknik kısaltmaların açıklamaları verilir.

Gösterimler ve kısaltmalar seçilmedi

7. İncelemeye Katılanlar

Kontrolü yapan eleman ve tesisat sahibi listelenir.

No.AdPozisyon / durumYorum
1Hasan ÇelikYetkili Kontrol ElemanıKontrol
2Mehmet KayaTesisat SahibiOnay

İmzalar

Kontrol elemanı ve tesisat sahibinin imzaları alınır.

______________________________
Hasan Çelik, Kontrol Elemanı
______________________________
Hasan Çelik
______________________________
Mehmet Kaya

Form

Belgenin Amacı ve Düzenlenme Usulü

Periyodik Kontrolleri Standartlaştırın

Doğal gaz iç tesisat periyodik kontrol formu, bina içi doğal gaz tesisatının periyodik kontrollerini standartlaştırmak ve kayıt altına almak için kullanılır. Kontrol kalemleri, sonuçları ve tespit edilen kusurlar bu forma işlenir.

Kontrol Kalemlerini İşaretleyin

Formda, sızıntı, korozyon, vana, dedektör gibi kontrol kalemleri için uygun/uygun değil/şartlı uygun seçenekleri bulunur. Her kalem için açıklama ve fotoğraf eklenebilir.

Sonuç ve Öneriler

Kontrol sonucunun genel değerlendirmesi ve yapılması gereken işlemler için öneriler formun sonuç bölümünde belirtilir.

Yıllık Kontroller

Doğal gaz iç tesisatının yıllık periyodik kontrolü sırasında bu form kullanılabilir.

İki Yıllık Kontroller

İki yıllık periyodik kontrol zamanı geldiğinde bu form doldurulabilir.

Taşıyıcı Değişikliği

Tesisatın taşıyıcısı değiştiğinde yapılan kontrol için bu form kullanılabilir.

  1. 1

    Form Bilgilerini Girin

    Form numarası, kontrol tarihi ve kontrol nedenini ekleyin.

  2. 2

    Tesisat Bilgilerini Ekleyin

    Tesisat sahibi, adres, tesisat tipi, sayaç no ve cihaz listesini girin.

  3. 3

    Kontrol Kalemlerini İşaretleyin

    Her kontrol kalemi için sonucu seçin, açıklama ve fotoğraf ekleyin.

  4. 4

    Sonucu Değerlendirin

    Genel değerlendirme ve önerileri yazın.

  5. 5

    İmzaları Tamamlayın

    Kontrol elemanı ve tesisat sahibinin imzalarını alın.

Fotoğraf Raporu Oluşturucu

Kontrol sırasında çektiğiniz fotoğrafları düzenleyerek forma ekleyin.

Fotoğraf Raporu Oluştur

Mobil Fotoğraf Belgeleme Uygulaması

Sahada çektiğiniz kontrol fotoğraflarını mobil uygulama ile forma aktarın.

Mobil Uygulama

Belge Bölümleri

Örnek belgede o bölüme gitmek için bölüme tıklayın.

Genel Bilgiler

Kontrolün yapıldığı tarih ve tesisat adresi girilir.

İnceleme Konusu

Kontrol edilen doğal gaz iç tesisatı tanımlanır.

Kontrol Kalemleri

Periyodik kontrol kalemleri (sızıntı, korozyon, vana vb.) ve sonuçları işaretlenir.

Uygunsuzluklar

Kontrol sonucu uygun olmayan kalemler ve tespit edilen kusurlar burada listelenir.

Ek Bilgiler

Genel değerlendirme ve öneriler yazılır.

Semboller ve Kısaltmalar

Formda kullanılan teknik kısaltmaların açıklamaları verilir.

İncelemeye Katılanlar

Kontrolü yapan eleman ve tesisat sahibi listelenir.

İmzalar

Kontrol elemanı ve tesisat sahibinin imzaları alınır.

Belge Alanları ve Sütunları

Genel Bilgiler

Denetim tarihi
Kontrolün yapıldığı tarih.
Adres
Tesisatın bulunduğu adres.

İnceleme Konusu

Nesne adı
Kontrol edilen tesisatın tanımlayıcı adı.
Teknik durum
Tesisatın genel durumu.

Uygunsuzluklar

No.
Uygunsuzluğu sıralayan numara.
Eleman
Uygunsuzluğun görüldüğü tesisat bileşeni.
Kusur
Tespit edilen kusurun türü.
Hasar açıklaması
Uygunsuzluğun ayrıntılı açıklaması.
Fotoğraflar
Uygunsuzluğu gösteren fotoğraflar.

İncelemeye Katılanlar

No.
Katılımcıyı sıralayan numara.
Ad
Katılımcının adı soyadı.
Pozisyon / durum
Katılımcının görevi veya unvanı.
Yorum
Katılımcının eklemek istediği açıklama.

Fotoğraf Raporları ve Fotoğraf Tabloları Hakkında Sıkça Sorulan Sorular

Doğal gaz iç tesisat periyodik kontrol formu nedir?

Doğal gaz iç tesisat periyodik kontrol formu, bina içi doğal gaz tesisatının periyodik kontrollerini standartlaştırmak ve kayıt altına almak için kullanılan bir formdur.

Bu form hangi durumlarda kullanılır?

Yıllık veya iki yıllık periyodik kontrollerde, taşıyıcı değişikliğinde ve diğer periyodik kontrol durumlarında kullanılır.

Formda hangi kontroller yer alır?

Sızıntı, korozyon, vana, dedektör, basınç gibi kontrol kalemleri yer alır.

Fotoğraf eklemek zorunlu mu?

Genel tesisat görünümü ve sayaç/vana bölgesi için fotoğraf istenir. Korozyon veya sızıntı tespit edildiğinde ek fotoğraflar önerilir.

Form kimler tarafından imzalanır?

Form, yetkili kontrol elemanı ve tesisat sahibi tarafından imzalanabilir.

Belgeyi Çevrimiçi Oluşturun

İnceleme verilerini girin ve indirilmeye hazır belgeyi oluşturun.