Акт проверки газового счетчика
№ПС-2026-07-14-004
Акт проверки газового счетчика
1. Общие сведения
Дата, адрес установки, основание проверки и данные инспектора.
| Дата осмотра | 14.07.2026 г. | Адрес | г. Новосибирск, ул. Газовая, д. 20, кв. 1 |
| Основание проведения осмотра | Плановая поверка |
2. Объект осмотра
Модель, заводской номер, показания и состояние пломб счетчика.
| Вид объекта | Газовый счетчик | Название объекта | СГМН-1,6 |
| Техническое состояние | не заполнено | Показания счетчика, м³ | 12345 |
| Дата выпуска | 15.03.2020 г. | Начало эксплуатации | 01.04.2020 г. |
3. Выявленные дефекты
Перечень выявленных дефектов и неисправностей счетчика.
| № | Описание повреждения | Фото |
|---|---|---|
| 1 | - 1 | не заполнено |
4. Дополнительные сведения
Общее заключение о пригодности счетчика и рекомендации.
| Идентификация проведена | Счетчик газа СГМН-1,6, зав. № 345678 |
| Имеются замечания | Счетчик исправен, пломбы целы, показания соответствуют. |
5. Участники осмотра
Список участников проверки: представитель газовой службы и собственник.
| № | ФИО | Должность / статус | Комментарий |
|---|---|---|---|
| 1 | Михайлов Андрей Викторович | Представитель газовой службы | Проведение проверки |
| 2 | Смирнова Ольга Павловна | Собственник помещения | Присутствие при проверке |
Подписи
Электронные подписи участников проверки.